误诊为短暂性脑缺血的单侧颞下颌关节反复脱位 1 例

2016-08-02 18:18 来源:丁香园 作者:呀咿呀咿呦518
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短暂性脑缺血(TIA)发作对于急诊医师来说是一种日常挑战,尤其是在患者无法清楚表达自己的想法时,医师的临床诊断可能会受到旁观者的说法的影响。某些症状可能会与局灶性神经系统症状相似,并导致 TIA 的误诊。

Kuang-wei Chou 等于 2016 年 4 月在 Journal of Acute Medicine 发表了一篇文章,讲述了一位有高血压病史的 79 岁女性患者因为突发面部下垂和口角歪斜而到急诊就诊,差点误诊为 TIA。

据患者家属描述,晚餐时患者三次出现突然面部下垂、口角歪斜及讲话困难,前两次持续不到一分钟就恢复了,第三次超过五分钟都没有好转,怀疑其发生中风。

送入急诊后,急查各项生命体征,患者血压 137/86 mmHg,心率 114 次/分,血糖 128 mg/dL。检查中,患者表现为讲话困难,右侧面部下垂,左侧口角歪斜,无面部感觉异常、疼痛、眼睑下垂或四肢感觉异常、无力等。头部 CT 并没有颅内出血或占位性病变。CT 扫描结束后,患者自行恢复。

基于对 TIA 的怀疑,神经科医师通过对患者及家属采集病史、进行系统检查、审核 CT 图像及实验室检查数据后,建议做磁共振检查以确诊是否为 TIA。然而,当患者打了一个哈欠之后,其面部下垂和口角歪斜换到了对侧,此时医师检查发现患者耳前压痛点,才考虑到单侧 TMJ 脱位,查看头颅侧位片后确诊为单侧 TMJ 脱位(如图 1)。患者无颌关节脱位史,接受手法复位后已无大碍。

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图 1 右侧颞下颌关节闭口片,右侧髁突位于关节窝前方,示颞下颌关节脱位

在此病例中,急诊医师和神经科医师都先入为主考虑了 TIA,因而在头部 CT 图像中忽略了 TMJ 的脱位(如图 2)。当患者打了个哈欠后,医师才恍然大悟。

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图 2 头部 CT 图像,A: 空虚的右侧关节窝;B: 右侧髁突位置及左侧正常闭口位髁突位置

由患者或通过旁观者早期检测是脑卒中治疗成功的一个关键部分。脑卒中的诊断是根据临床症状和影像学检查来判断的,因此,中风的征兆,如面部下垂,四肢无力,言语障碍等为大众所熟知。当急诊患者疑似中风时,特别是其呈现局灶性神经症状,评估病情及诊断较为困难。因为 TIA 与其他疾病的诊断治疗完全不同,正确区分 TIA 与其他疾病是急诊医师的关键任务。

此病例中,患者无法清楚表达,家属误认为是中风,而急诊医师和神经科医师忽略了头部 CT 图像中的骨骼结构,将面部下垂、讲话困难作为 TIA 症状,因而没有得出 TMJ 脱位的诊断。

面部下垂的鉴别诊断包括周围性面瘫,中风,肿瘤,外伤等。急性颞下颌关节脱位一般是由过度大张口引起的,单侧脱位较少见。虽然单侧颞下颌关节脱位为面部下垂的鉴别诊断之一,但多数单侧颞下颌关节脱位患者都能够精确地说出他们的症状从而得出诊断。如果患者和旁观者无法清楚描述其症状,关节脱位的诊断可能变得困难,并导致误诊。

总之,当患者张口后出现单纯面部神经系统体征时,应首先排除单侧颞下颌关节脱位。

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编辑: 高瑞秋

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