淋病是由淋病奈瑟菌（Neisseria gonorrhoeae，NG）感染所导致的一种性传播疾病（STD），作为第二常见的细菌性 STD，其严重危害着人类的生殖健康。美国 CDC 的 STD 治疗指南会定期进行更新，以为规范淋病的诊治。近年来，淋病的发病率和对治疗抗菌药物的耐药性都出现了明显的升高，因此 2020 年其再次对相关指南进行了更新，以替代之前的 2015 年版本。
一、既往指南推荐的变更历史
自 1985 年开始就推荐使用一种能够同时对衣原体有效的高效药物治疗 NG。
鉴于美国广泛传播的对喹诺酮耐药的 NG，自 2007 年开始 CDC 已不再推荐使用喹诺酮类药物，仅将头孢菌素作为唯一推荐的药物。
为反映对新兴的 NG 耐药的担忧，2010 年 CDC 建议对 NG 使用联合头孢菌素（头孢曲松 250 mg，IM 或头孢克肟 400 mg，口服）和阿奇霉素或多西环素的双重治疗。
由于头孢克肟耐药的逐渐出现，2012 年 CDC 已不再推荐头孢克肟用于 NG 的治疗，因此头孢曲松联合阿奇霉素成为了治疗单纯性淋病的唯一推荐方案。
二、现有主要证据的更新
自 2015 年 CDC《性传播疾病治疗指南》发布以来，人们对抗菌药物管理的关注也日益增加，尤其是抗菌药物的使用对微生态的影响等。药代动力学及药效学模型的发展也影响着对 NG 最佳抗菌药物的使用的理解。
（1）需重新评估头孢曲松联合阿奇霉素双重治疗的合理性。有证据表明，口服阿奇霉素可能会影响其他抗菌药物的治疗效果，且支原体等阿奇霉素的耐药性已逐渐上升。因此，尽管头孢曲松联合阿奇霉素的双重药物治疗可能缓解了 NG 对头孢曲松的耐药发展，但是也需充分考虑其对其他微生物的潜在影响。
（2）根据药代动力学和药效学模型的推算，250 mg 的头孢曲松钠不能在长时间内可靠地达到高于 MIC ≥ 0.125 μg/mL 的有效治疗剂量水平。
（3）咽部 NG 治疗的重要性。与其他解剖部位相比，咽部 NG 的筛查频率较低，且全球范围内，大多数基于头孢曲松方案治疗的失败都涉及咽部淋病。有证据表明，咽部 NG 的治疗可能需要更长的药物作用时间。
（4）NG 对阿奇霉素的耐药性逐渐升高。尽管耐药的发生机制是多方面的，但是阿奇霉素的暴露是其原因之一。
三、指南的最新推荐
鉴于以上证据，2020 年指南的主要更新是建议使用更高剂量的头孢曲松（500 mg）和从推荐的治疗方案中去除了阿奇霉素。详细建议如下：
（1）单纯性子宫颈、尿道和直肠 NG 感染的治疗方案
推荐头孢曲松 500 mg 单次肌注（适合用体重＜150 kg 者）。
对于体重 ≥ 150 kg 者，应使用头孢曲松 1 g 单次肌注。
如果未能排除衣原体感染，应同时口服多西环素，100 mg/次，2/日，共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。
（2）对于无法获得头孢曲松的单纯性子宫颈、尿道和直肠 NG 感染的替代治疗方案
推荐庆大霉素 240 mg 单次肌注，同时单次口服阿奇霉素 2 g。
或单次口服头孢克肟 800 mg。如果使用头孢克肟治疗时未能排除衣原体感染，应同时口服多西环素，100 mg/次，2/日，共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。
（3）对单纯性咽部 NG 感染的治疗方案
推荐头孢曲松 500 mg 单次肌注（适合用体重＜150 kg 者）
对于体重 ≥ 150 kg 者，应使用头孢曲松 1 g 单次肌注。
如果再进行咽部 NG 检测时发现合并衣原体感染，应同时口服多西环素，100 mg/次，2/日，共 7d。妊娠期间建议使用阿奇霉素 1 g 单次口服治疗衣原体。
没有可靠的替代方案可用于咽部淋病。对于存在 β-内酰胺过敏史者，建议进行彻底的反应性评估。
对头孢曲松存在过敏或其他严重反应者，建议咨询传染病专家以寻求替代治疗。
此外，需要注意的是：（1）性伴侣的治疗。如果法律允许，且性伴侣无法或不能寻求及时治疗。在排除衣原体感染时，建议性伴侣单次口服头孢克肟 800 mg；否则建议还需同时口服多西环素，100 mg/次，2/日，共 7d。（2）如果怀疑头孢菌素治疗失败，应进行 NG 的培养及药敏试验，并应及时上报 CDC。（3）对于单纯性泌尿生殖道或直肠淋病的患者，治疗后无需进行治愈测试。但是对于咽部淋病患者，建议初次治疗后 7-14 天进行治愈测试。（4）鉴于存在再感染的风险，建议淋病患者在治疗后 3 个月进行重新检测；如果无法按时进行重新检测，建议应在初始治疗后 12 月内进行重新检测。（5）耐药性是影响 NG 治疗方案改变的重要原因，因此需继续监测头孢曲松在 NG 中的治疗疗效及耐药情况。
总之，基于对咽部 NG 感染的认识加深以及 NG 对阿奇霉素耐药率的上升等，2020 年美国 CDC 关于单纯性 NG 感染治疗指南的主要更新是建议使用更高剂量的头孢曲松（500 mg）和从推荐的治疗方案中去除了阿奇霉素。对抗生素的耐药是影响 NG 治疗的主要因素，因此在借鉴使用该指南时，应结合本地区的 NG 耐药情况进行综合考虑。
参考文献
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