大多数患者口腔手术后常张嘴困难，并且口内解剖不详，诱导后插管风险很大，因此我们常选择清醒镇痛加表面麻醉下经鼻插管。而羟考酮对内脏刺激具有抑制作用，可以增加患者舒适感。以下可见详细病例。
医生姓名：张健 点评专家：祝胜美 医院名称：浙江大学医学院附属第一医院
患者信息
性别：男
年龄：73 岁
身高：168 cm
体重：67 kg
本院就诊日期：2016 年 5 月 3 日
病例概况
主诉：右上颌牙龈不适感 2 月余
现病史：患者自觉右上颌牙龈不适感 2 月余，患者于 3 月前因右上颌牙龈癌人我院行手术治疗，术后恢复可，2 月来自觉右上颌牙龈不适感，来我院复查，发现术区前部花生米大小肿物，稍压痛。门诊拟「右上牙龈肿物，考虑复发」收治入院
既往病史：患者过去体质良好，有高血压史为高血压史 9 年，常规服药；按国家规定接种疫苗；6 年前因「结节性甲状腺肿瘤」在浙江大学医学院附属第二医院行切除术；有外伤史为 20 年前在萧山人民医院行「断指」手术。无糖尿病史、心脏病史、肾病史；无肺结核史、其他传染病史；否认食物药物过敏史；无输血史；无过敏史；无中毒史；无可能成瘾药物。
术前诊断：右上牙龈癌
拟行手术右上牙龈癌根治术
一般情况与体格检查
生命体征：体温：36.8°C 脉搏：64 次/分呼吸：16 次/分血压：158/78 mmHg
发育：无畸形营养：良好神志：清晰呼吸：均匀面容：正常表情：正常体位：自主体位步态：平稳配合检查：配合
与麻醉相关的辅助检查：血小板计数 185 10E9/L；血红蛋白 118 g/L；肌酐 91μmol/L；谷丙转氨酶 22U/L。
术前访观
口服贝那普利，一日一片
麻醉风险评估：ASA 分级：Ⅱ级。
插管评估：右侧张口一横指，左侧张口两横指，伸舌困难，无法看到硬腭、悬雍垂，Mallampati Ⅳ级，喉镜放入困难，选择经鼻插管。
拟实行麻醉方式：静吸复合麻醉，清醒镇痛加表面麻醉诱导
麻醉要点
麻醉诱导：开放外周静脉后，静注阿托品 0.5 mg，清洁左侧鼻腔，麻黄碱、利多卡因依次滴鼻，羟考酮 5 mg、5 mg 分两次静注，2% 利多卡因 3 ml 环甲膜穿刺气管内表面麻醉，面罩吸氧检测呼气末 CO2，CO2始终
维持在 35～40 mmHg，呼吸次数维持在 13～15 次/min，血氧饱和度（SaO2）100%， 石蜡油润管后插入左鼻孔，病人在入鼻孔处略有痛苦表情，经过后鼻孔以及声门附近均无痛苦表情，纤支镜顺利放入气管内，随后放入气管导管，深度 26 cm，接上呼吸机患者自主呼吸，询问是否有不适感，患者摇头，给予丙泊酚 100 mg 镇静、爱可松 50 mg、开始手术
术中：以丙泊酚及瑞芬太尼维持麻醉，丙泊酚 6～8 mg/kg/h 瑞芬太尼 0.15～0.2ug/kg/h，顺式阿曲库铵 5 mg
手术结束前：手术结束前给予芬太尼 100ug
苏醒与拔管 (PACU)：术毕入 PACU，观察 30 min，给予以新斯的明 2 mg+阿托品 0.5 mg，患者可完成指令性动作，呼吸可，拔除气管导管，无疼痛或不适主诉，评分 9 分，安返病房。
麻醉中有无特殊情况：无
病例小结
患者口腔手术术后，张口困难，口内解剖不详，诱导后插管风险很大，我们选择清醒镇痛加表面麻醉下经鼻插管，由于表面麻醉存在不完善，我们选择对内脏刺激有抑制作用的羟考酮来增加患者舒适感，患者除了进鼻处有不适感外，其他过程均无异常，导管进声门处，声带无关闭，插入后自主呼吸平稳，血压、心率稳定，总体效果满意。本次为首次使用羟考酮在经鼻气管插管，使用剂量可能略微偏少，如果增致 15 mg 可能效果会更好。
教授点评
该患者属于困难气道，考虑到表面麻醉存在不完善，选择清醒镇痛加表面麻醉下经鼻插管。镇痛药物选择 u、k 双受体激动剂羟考酮，从药理上讲它较单纯的 u 受体激动剂，对内脏刺激有更好的抑制，同时具有更少的呼吸抑制作用，是困难气道病人不错的选择。从整个清醒插管过程来看，总体效果满意，最佳剂量，还需多做尝试。
