关公战秦琼—根管治疗与种植的宿命对决

2014-07-31 09:37 来源:丁香园 作者:
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随着口腔种植学科的发展与种植体的市场化,越来越多的牙医会选择种植体来修复患者缺损或者缺失的牙列。然而,当种植修复的好处被过度宣传与夸大的时候,再加上种植体厂商的过度推销,事情往往会走到另外一个极端。这个极端所导致的一个不良后果就是:近年来,临床牙医界受此影响,已经不知不觉地把种植修复的适应症给过度扩大化了。

因此,在这种临床背景下,为了调查全科牙医与各专科牙医对于那些可以进行根管再治疗的牙齿的态度以及是否会选择拔牙种植作为最终的治疗方案,墨尔本大学牙医学院的 Wenteler,Sathorn 和 Parashos 教授对此进行了相关的网络问卷调查与研究。

调查的最终结果显示,在那些可以进行根管再治疗牙齿的方案选择上,除牙体牙髓医生外,其他牙医都多多少少受上述因素影响而表现出了不同的主观性,这些牙医都或多或少倾向于选择拔牙后种植的治疗方案。

目前,这项研究结果已经通过同行审议,但文章还未作最终地定稿以及正式地发表。这项研究开始于 2012 年的 7 月份,结束于同年的 12 月份。一份用于描述性调查研究的网络问卷被发送给了许多口腔全科医生和口腔专科医生。问卷用图表描述了 6 种不同的临床场景(主要描画出了 X 线根尖片所能表现的特征)并给出了不同的变量。

这 6 种不同的临床场景分别是

1. 在长度与密度上都恰填

2. 超充

3. 在长度与密度上充填不足

4. 在长度与密度上都恰填(铸造桩核修复后)

5. 超充(铸造桩核修复后)

6. 在长度与密度上充填不足(铸造桩核修复后)

变量则包括冠部修复的类型、根管充填的质量和根尖周阴影的存在与大小。可供选择的治疗方案包括观察、根管非手术再治疗、根尖周手术和拔牙后种植体修复。参与者需要在每个临床场景中选出需要治疗的变量临界点和自己的治疗方案。

实验结束时,一共有 639 份网络问卷得到反馈。与实验目的相关的数据显示,根充质量和冠部修复体的存在都会影响到全科牙医和各专科牙医的再治疗决策,但是临床牙医依据这两种因素在再治疗的决策上所引用的标准明显是不同的。

全科牙医在面对铸造桩核修复过的牙齿时,与各专科牙医相比,明显倾向于选择拔牙后种植的方案。牙体牙髓医生与牙科修复医生和牙周医生相比,对拔牙后种植的方案则明显表现得不那么赞成。尽管所有临床场景中的病例都可以用现代根管治疗技术来解决,但除了牙体牙髓科医生之外其他科室的牙医依然会倾向于选择拔牙后种植的治疗方案,并且这种倾向在更为复杂的病例中会表现得尤为明显。

研究人员指出,这种调查结果可能受以下事实的影响:一是牙科材料市场中对种植体的强力推销;二是与种植修复相比根管(再)治疗有着更为严格的疗效评估标准。这最终使得基于循证医学的治疗决策逐渐变得扭曲。因此,研究人员强调,今后在这种治疗态度的转变上应该得到更多的关注,可保留修复的天然牙齿应该首选现代根管治疗技术来处理。

研究人员在文章中用不少的笔墨描述与解释了当前口腔医学界的这种现状:

在传统的牙科实践中,对天然牙的保留与修复一直是一项重要的基本原则。在这种临床背景下,根管治疗技术在对那些有牙髓和根尖周病变的牙齿的保留和修复中扮演了重要的角色。至于拔牙,则常常是不受推崇的,只能因现代口腔医学的局限而作为最后的手段。

然而,随着种植体学的发展,这项基本原则受到了越来越多的挑战。因为种植修复体被逐渐吹捧得和天然牙一样好,更有甚者,一些人居然吹捧种植修复体甚至要优于天然牙。这引起了牙体牙髓领域医生的担忧,因为越来越多的牙医在牙齿拔除方案的决策上(特别是那些为了种植修复的病例)都违背了现代牙体牙髓学和修复学的基本原则。

在患者最适方案的讨论与选择上,无论是根管治疗、根管再治疗还是种植体修复,影响决策的重要因素应该是这种方案的临床结果和预后。将根管治疗或根尖周手术的临床结果和种植修复的临床结果相比是困难的同时也是不恰当的,因为这两种治疗方式分别处理的是不同的临床场景。种植体的安置需要在患者健康的状态下进行,而根管治疗处理的则是患病的牙齿。

微生物在根尖周炎疾病中的发病机理早已经被查明,根据这些明确的发病机制,根管治疗技术有的放矢地减少、消灭并阻止这些微生物在根管系统中的再生以阻止和消除根尖周炎的发生。

与此不同的是,牙科种植体的植入所针对的并不是根尖周炎的消除,而是针对牙齿拔除后牙列缺损的修复。在这种前提下,牙齿被拔除可能是因为现代医学技术无法治愈的根尖周炎也或者是因为其他的一些原因。

临床牙医常常面临着一个困境,那就是不确定一颗牙齿是做根管再治疗(预后不确定)好,还是直接拔掉然后用种植体修复好。尽管这种困境确实存在,但牙齿拔除的决策依然应该是牙医按照治疗原则权衡多重因素后的结果,而不应该在放弃了应有的治疗原则下进行。

尽管有证据表明种植修复的临床疗效和根管治疗的临床疗效相类似,但这些文献的客观性明显值得怀疑。因为在这些文献中,更加严格的标准被用于根管治疗疗效的评估,与此相反,相对宽松的标准却用于种植修复的疗效评估(通常只是简单的成活率)。这从本质上解释了种植成功率的虚高,并且,其中的许多病例本身也是在违背了基于循证医学的治疗原则下进行的。

研究人员有理有据地给根管治疗(再)治疗与种植之争下了一个正确的定论,那就是二者根本没有可比性,所有把这两种治疗手段放在一起相比较并以此作为治疗决策因素的医生都是愚蠢和错误的。

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编辑: 吴广

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